性别

民族

政治面貌

爱好

户籍地址

省           市           县（区市）        镇（乡）     村         组

家庭住址

准考证考生号

毕业证号

中考成绩

语      数      英     政     史     地     物     化      生

总分

班主任姓名

联系电话

3+1+2选科（物理+2、历史+2各选3项按招生简章顺序填写序号）

是否服从调剂

是（ ）否（ ）

关系

姓名

社会职务及工作单位

手机

注：1、本表格是学生入学籍的重要依据，务必认真填写完整。

       2、姓名、性别、身份证号码、户籍地址必须与户口簿、身份证一致。

       3、学生注册后退学不退费。

我保证：在校期间，爱国爱家、遵纪守法、尊敬老师、勤奋学习、服从管理、完成学习目标。表格我已认真审阅，填写内容与事实相符，如有不实，责任自负。

家长签字：                                           学生签字：                                   年   月   日